EnryMazniDotCom - Pelayanan kesehatan yang berkembang di indonesia sangat beragam macamnya, diantaranya ada rumah sakit, puskesmas, dokter praktek swasta, balai pengobatan, klinik 24 jam dan dokter keluarga. Rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh dan paling kompleks dari fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Menurut WHO rumah sakit adalah suatu bagian menyeluruh dari organisasi sosial dan medis berfungsi memberikan pelayanan kesehatan yang lengkap kepada masyarakat, baik kuratif maupun rehabilitatif, rumah sakit juga merupakan pusat latihan tenaga kesehatan serta untuk penelitian biososial. Fasilitas pelayanan kesehatan lain seperti puskesmas dikenal sebagai tempat pelayanan primer.

Faskes

Untuk menjalankan tugas tersebut perlu di dukung adanya unit unit pembantu yang mempunyai tugas spesifik, diantaranya unit rekam medis. Unit rekam medis bertanggungjawab terhadap pengelolaan data pasien menjadi informasi kesehatan yang berguna bagi pengambilan keputusan. Fasilitas kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang undang, misalnya undang undang praktik kedokteran NO.29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis".

Unit rekam medis pada fasilitas kesehatan sangat berperan untuk menjaga dan memelihara rekam medis pasien, hal ini disebutkan juga dalam peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis pada pasal 5 ayat 1, selain di atas, pelayanan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan juga menjadi salah satu penilaian pada proses akreditasi.

Savitr Citra Budi,M.PH dalam bukunya Manajemen Unit Kerja Rekam Medis

Fungsi lCD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.

Penerapan Pengodean sistem lCD Digunakan untuk :

Baca  : Isi Rekam Medis Pasien Jiwa

• Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan
• Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis
• Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan
• Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs (diagnosis-related groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan
• Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas
• Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis
• Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman
• Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan
• Untuk penelitian epidemiobogi dan klinis

Daftar Referensi atau Buku Buku Rekam Medis

EnryMazniDotCom - Baca juga buku 'Statistik Rumah Sakit Untuk Pengambilan Keputusan

Daftar Buku Buku Rekam Medis Disini

- Manajemen Administrasi Rumah Sakit,Edisi Kedua, Karangan Tjandra Yoga Aditama, 2007, Penerbit Universitas Indonesia
- Statistik Rumah Sakit ( dari sensus pasien dan Grafik Barber Johnson hingga statistik kematian dan otopsi ), Karangan Rano Indradi Sudra, 2010, Penerbit Graha Ilmu
- Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang terintegrasi,Karangan Ery Rustiyanto, 2010, Penerbit Gosyen Publishing
- Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Karangan Ery Rustiyanto, 2009, Penerbit Graha Ilmu
- Statistik Rumah Sakit untuk Pengambilan Keputusan, Karangan Ery Rustiyanto, 2010, Penerbit Graha Ilmu.
- Termonologi Medis Pengenalan Istilah Medis, Karangan Nuryati,M.PH, 2011
- Manajemen Unit Kerja Rekam Medis, Karangan Savitri Citra Budi M.PH, 2011
- Manajemen Filling Dokumen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Karangan Ery Rustiyanto, Warih Ambar Rahayu, Poltekes Permata Indonesia
- Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit (1991) dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit di Indonesia (1994,1997), Editor Gemala R. Hatta, 2008, Penerbit Universitas Indonesia

EnryMazniDotCom - Rekam Medis / kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa (mental) dikenal sebagai rekam medis perilaku (behavioral health records). Di dalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat di dalamnya meliputi diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan nama-nama yang membuat keputusan agar pasien dirawat.

Rekam Medis Pasien Jiwa

Selain itu rencana tujuan perawatan (Goal Oriented) juga harus ditegakkan. Informasi yang diperoleh dari keluarga dan lingkungan juga harus disertakan dalam rekaman. Persyaratan lain seperti evaluasi psikiatri termasuk riwayat masa lalu, status kejiwaan, riwayat penyakit sekarang, kecerdasan dan fungsi memori.

BACA : Rekam Medis (Kesehatan) Gawat Darurat

Catatan perkembangan (CP) juga harus mencatat setidaknya setiap minggu selama dua bulan pertama dan setidaknya sekali sebulan sesudahnya. Harus dibuat ringkasan riwayat pulang (resume) di akhir perawatan. Perlu perhatian khusus terhadap upaya penahanan pasien gaduh gelisah yang membahayakan dirinya sehingga bila perlu dilakukan fiksasi dan isolasi maupun penggunaan terapi lain (misalnya elektrokonvulsif).

Fasilitas psikiatri juga menangani kasus kecanduan alkohol, NAPZA. Perhatian akan kerahasiaan (konfidensial) harus benar-benar ditegakkan dalam menangani berkas rekam medis kesehatan jiwa.

Rekam Medis (Kesehatan) Gawat Darurat

Dalam fasitilas rawat jalan, terdapat Unit Gawat Darurat (UGD) yang bertugas menerima pasien yang membutuhkan perawatan segera (emergency) dan korban kecelakaan (casualty). Penekanan pada UGD adalah menolong pasien Secepatnya demi menyelamatkan nyawanya. OIeh karena itu sering kali data/informasi dalam rekam kesehatan gawat darurat kurang diperhatikan kelengkapannya.

Contoh isi rekam medis (atau rekam kesehatan) gawat darurat, terdiri dan berbagai informasi yang setidaknya meliputi unsur data sebagai berikut (McCain, 2002).

Rekam Medis Gawat Darurat

-Informasi demografi pasien (ringkasan riwayat klinik) termasuk identitas pasien (nama sendiri dan nama ayah/suami/marga).

-Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit.
-Saat tiba di rumah sakit menggunakan sarana transportasi apa (misalnya ambulans, kendaraan pribadi, becak, ojek, taxi, kendaraan polisi dan lainnya).
-Nama orang atau pihak tertentu (seperti kantor, sekolah, fakultas dan lainnya) yang membawa pasien ke unit gawat darurat (UGD).
-Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan munculnya injuri atau penyakit.
-Temuan fisik yang bermakna.
-Hasil laboratorium, radiologi dan EKG.
-Pelayanan yang diberikan.
-Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD (terminasi pelayanan).
-Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah, dirujuk atau diteruskan ke rawat inap.
-Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk.
-Diagnosis saat meninggalkan UGD.
-Instruksi kepada pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan tindak lanjut.
-Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien.

Lazimnya informasi dasar gawat darurat (emergency) dicatat dalam satu lembar rekam medis / kesehatan (pada format kertas). Lembaran lain seperti informasi laboratorium,radiologi, tes atau uji lain; formulir izin (consent), dan instruksi tindak lanjut dapat disertakan untuk melengkapi data UGD. Bila pasien memutuskan untuk meninggalkan UGD sebelum diperiksa tenaga kesehatan atau karena pulang paksa maka kejadian tersebut harus dicatat dalam rekam kesehatan gawat darurat. Rekam medis / kesehatan gawat darurat harus mencatat kondisi pasien yang datang, terlebih dalam keadaan kritis atau yang belum mampu berkomunikasi. Tenaga kesehatan wajib menandatangani formulir tertentu. Lembaran gawat darurat (tergantung pada bentuk rekaman UGD yang digunakan), dapat diteruskan kepada pihak selanjutnya yang akan merawat pasien. Bila pasien baru datang ke unit gawat darurat namun pulang setelah pemeriksaan maka kepadanya cukup diberikan lembaran pemeriksaan gawat darurat dengan nomor urut UGD (nomor sementara) yang bukan menjadi nomor rekam medis (nomor sementara). Bila kemudian pasien kembali (dengan kondisi yang sama ataupun tidak) dan diteruskan ke rawat inap maka lembar lama di UGD digabungkan dengan lembar rawat inap sekarang dan Ia memperoleh nomor rekam medis (kesehatan) yang berlaku untuk selamanya (permanen).

Baca Juga : Rekam Medis Rawat Jalan

Bila pasien baru yang datang ke UGD Iangsung meninggal dunia sebelum di rawat inap, wajib disiapkan surat kematian dengan penyebabnya dan datanya cukup diberikan nomor identitas UGD sementara. Sebaliknya, bila pasien baru yang datang ke UGD langsung meninggal dunia sete!ah di rawat inap, selain disiapkan surat kematian dengan penyebabnya, prosedur selanjutnya adalah seperti penanganan pasien rawat inap.

Bisa saja suatu sarana pelayanan kesehatan (RS) membuat nomor rekam medis (rekam kesehatan) permanen dengan kepala bernomor khusus untuk gawat darurat. Namun hendaknya pasien yang diberikan nomor tersebut memang Iayak untuk menjadi pasien RS tersebut, (misalnya tidak ada pasien dewasa pria dirawat di rumah bersalin).

Isi Rekam Kesehatan untuk Rawat Jalan

Isi rekam kesehatan selain untuk rawat inap sebagaimana tersebut di atas, juga digunakan untuk kepentingan rawat jalan. Informasi dasar dalam rekam medis rawat jalan di sarana pelayanan Kesehatan (rumah sakit) setidaknya meliputi :

• Identitas demografi pasien
• Daftar masalah (problem list) yang meringkas seluruh masalah medis dan pembedahan yang dalam jangka panjang berdampak klinis secara bermakna.
• Daftar medikasi memuat informasi jenis medikasi yang sedang dijalani pasien.
• Informasi tentang kondisi pasien sekarang dan lampau.
• Riwayat medis tentang temuan tenaga kesehatan atas status kesehatan pasien.
• Laporan pemeriksaan fisik berisi hasil temuan tenaga kesehatan saat melakukan pemeriksaan terhadap pasien.
• Data imunisasi dan laporan tentang vaksinasi pasien.
• Catatan perkembangan yang memberikan ringkasan secara kronologis tentang kondisi sakit pasien dan pengobatan yang diberikan.
• Perintah dokter yang mencatat instruksi dokter terhadap pihak lain yang juga sama sama merawat pasien.

Baca : Rekam Medis Gawat Darurat

Disamping isi rekam medis untuk rawat jalan tersebut di atas, juga ada beberapa informasi yang disarankan yaitu :

-Informasi tindak lanjut dari tenaga kesehatan kepada pasien.
-Lembaran lanjutan yang dapat digunakan untuk mencatat setiap kunjungan.
-Catatan tentang pembatalan penjanjian oleh pasien.
-Catatan yang membahas tentang kontak telepon antara tenaga pelayanan kesehatan dan pasien.

Riwayat Medis Masa Lalu

Berisi ringkasan latar belakang penyakit terdahulu yang perlu diketahui dokter dan cendrung dijawab oleh pasien secara subjektif meliputi komponen :

• Keluhan Utama : Gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukannya pengobatan medis.
• Penyakit saat ini : Gambaran subjektif tentang penyakit pasien.
• Riwayat sakit terdahulu : Gambaran subjektif tentang penyakit sebelumnya.
• Data sosial dan riwayat pribadi : Gambaran subjektif tentang pekerjaan, status pernikahan, kebiasaa, cara dan gaya hidup.
• Riwayat sakit keluarga : Gambaran subjektif tentang penyakit yang pernah diderita di antara anggota keluarga terdekat.
• Telaah sistem tubuh : Gambaran subjektif tentang gejala lain atau penyakit yang terdapat pada sistem tubuh.

Pemeriksaan Fisik

Sesudah pasien memberikan masukan yang bersifat subjektif tentang riwayat medisnya, dokter akan memeriksa keadaan fisik pasien secara objektif. Informasi pemeriksaan fisik yang objektif ini harus tersedia dala rekam kesehatan / medis pasien dalam waktu 24 jam sejak pasien terdaftar sebagai pasien masuk, tanpa informasi ini pembedahan tidak dapat terlaksana. Bila dalam 30 hari sesudah pasien pulang ternyata pasien kembali masuk rawat inap dengan kondisi yang sama, pada instansi pelayanan kesehatan yang sama maka dokter yang menerima cukup memberikan catatan interval dalam rekam medis pasien sebagai pengganti catatan tentang riwayat dan pemeriksaan fisik pasien. Dengan demikian pasien tidak dianggap sebagai pasien awal.

Catatan interval tersebut di atas berisi informasi tentang keluhan pasien dan hal hal lain yang memperngaruhi kesehatan sekrang maupun tentang temuan pemeriksaan baru. namun bila perawatan ulang yang terjadi dalam 30 hari tersebut diakibatkan oleh kondisi yang berbeda dengan rawatan terakhir, maka riwayat dan laporan pemeriksaan fisik yang lengkap harus segera dibuat. Berarti tidak menggunakan catatan riwayat interval.

Data Klinis dalam Rekam Medis

Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan. perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk darurat). Data/informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam kesehatan/rekam medis merupakan basis data (data base)yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/informasi. Semua keluaran dan formulir pemeriksaan menghasilkan data klinis, kecuali tentang izin, otorisasi (pemberian hak kuasa) dan pernyataan yang dikategorikan sebagai data administratif. Setiap masukan data/informasi klinis wajib mencantumkan nama lengkap tenaga kesehatan dan penunjang medis terkait serta tanggal pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien.

Pengembangan formulir pelayanan medis menjadi tanggung jawab setiap pengguna fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk itu unit pelayanan kesehatan dapat bekerja sama dengan beberapa pihak seperti dengan kolega lain yang terkait; mencari masukan terkini melalui buku informasi kesehatan, jurnal serta membahasnya dengan kepala unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) (RM). Kepala MIK dapat memberikan masukan tentang isi dan tata letak formulir (lay out) atau tata grafika. Selain itu kepala MIK sebagai pihak yang juga memahami ilmu kesehatan, terminologi medis, aplikasi komputer, alur data pasien, melaksanakan pengawasan serta mengartikan kebutuhan informasi, juga mampu sebagai perancang formulir rekam kesehatan atau rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan.

Data Klinis Pasien

Pada institusi pelayanan kesehatan yang besar, dapat dibentuk tim pembuatan formulir yang terdiri dan beberapa perwakilan yang berasal dan unit kerja MIK, unit pelayanan terkait, pihak sistem informasi, pihak pengadaan barang/formulir, anggota tim mutu dan lainnya sesuai kebutuhan. Tim ini membantu pekerjaan administratif dan aplikasi informasi pasien serta terkait pula dalam pemilihan teknologi pengumpulan data.

Baca : Isi Rekam Medis Pasien Jiwa

Rekaman data atau informasi klinis untuk pasien rawat inap di sarana pelayanan akut meliputi:

• Riwayat medis masa lalu.
• Pemeriksaan fisik saat datang untuk meyakinkan bahwa pasien memang perlu mendapat perawatan di sarana pelayanan akut.
• Instruksi diagnostik dan terapeutik yang diberikan tenaga medis.
• Pemeriksaan klinis oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien.
• Laporan dan hasil setiap pemeriksaan diagnostik dan terapeutik, termasuk tindakan bedah, laporan konsultasi medis.
• Diagnosis akhir dan kondisi saat pasien pulang.
• Instruksi akhir kepada pasien sebelum pulang.

Permintaan data/informasi di atas tetap berlaku baik pada sistem rekaman yang ditulis pada kertas maupun dalam bentuk media elektronik (RKE). Pembedanya hanyalah pada cara pengumpulan, penyimpanan, pengesahan dan teknologi sekuritasnya. Data rekam kesehatan/rekam medis juga sering diisi oleh tenaga pelayanan kesehatan lainnya,sesuai dengan kebijakan setempat, seperti oleh psikolog, ahli gizi ataupun pekerja sosial. Selain itu spesialisasi lain juga berperan serta dalam mengisi rekam kesehatan / rekam medis pasien.

• Ahli farmasi memberikan informasi formulasi medikasi intravenous dan zat nutrisi pada pemberian suntikan (parenteral).
• Teknologis medis dan bakteriologis memberikan informasi tentang hasil tes darah dan analisis laboratorium.
• Audiologis memberikan informasi tentang hasil tes pendengaran.
• Tenaga teknisi memberikan rekaman grafik hasil elektrokardiogram dan elektroencephalogram.
• Patologis memberikan hasil pemeriksaan spesimen dalam pemeriksaan diagnostik ataupun pembedahan.
• Radiologis memberikan hasil pemeriksaan radiologi (X-ray), computed tomography pencitraan (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI) serta radiologis ahli kedokteran nuklir yang melaporkan hasil terapi radiasi.

Selain data klinis di atas, terdapat beragam sumber data tentang ihwal pasien (patient-identifiable source data) yang disimpan dalam basis data terpisah atau pada lokasi lain namun diringkas dalam rekam kesehatan legal dalam bentuk interpretasi klinis,catatan atau laporan dan sumber lain (derivative).

Contohnya adalah:

• Potret untuk memperjelas identifikasi pasien.
• Rekaman audio asli yang digunakan dalam pendiktean korespondensi.
• Film diagnostik dan pencitraan.
• Elektrokardiograp.
• Prosedur medis dalam bentuk video dan konsultasi telemedis.

Isi Rekam Kesehatan / Rekam Medis

Hippocrates (460—377 SM) yang dikenal sebagai Bapak Kedokteran memperkenalkan keenam doktrinnya yang dikenal sebagai Sumpah Hippocrates, yaitu berbuat baik, jangan melakukan hal merugikan pasien,hormati kehidupan manusia, sadari keterbatasan kemampuan kita, berakhlak dan berbudi luhur dan jaga kerahasiaan pasien.Sumpah Hippocrates ini sekaligus mengharuskan diperlukannya alat bukti berupa rekaman kesehatan / medis sebagai sarana untuk memantau praktek kesehatan, khususnya untuk mengetahui sejauh mana praktisi yang terlibat dalam pelayanan kesehatan telah berbuat baik dan layak dalam pemeriksaannya?

Rekam Medis (Pixabay)

Apakah praktek kedokteran telah merugikan pasien?, apakah praktisi pelayanan kesehatan telah menghormati kehidupan pasien?,apakah praktisi telah menjalankan praktek sebatas kemampuan yang bersangkutan dan menjalankan profesi dengan berakhlak dan berbudi luhur serta melindungi hak asasi pasien dengan menjaga kerahasiaannya? Semua jawaban di atas harus terdapat dalam isi rekam kesehatan.

Dalam perkembangannya rekam kesehatan / medis terbagi dalam dua jenis praktek. Pada praktek rekaman tradisional, bentuk rekaman dilaksanakan melalui media ‘kertas’ sedangkan pada praktek modern (Abad ke 21) orientasi pengelolaan berbasis pada informasi yang dilakukan melalui komputer dan disebut manajemen informasi kesehatan (MIK) Dalam praktek manajemen rekam kesehatan secara tradisional pengumpulan data dilakukan melalui format kertas serta disimpan dalam map (folder). Sementara, praktek profesi di era modern mengumpulkan, menyimpan dan menganalisis data/informasi melalui sistem rekam kesehatan elektronik (RKE) yang interakif.

Dalam ‘rekaman kertas’ ataupun ‘komputerisasi’, isi rekam kesehatan/medis dibagi dalam data administratif dan data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat) bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus); serta bentuk status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/daerah).

isi / struktur rekam kesehatan / medis dibagi menjadi dua :

• Data administratif
• Data Klinis

DATA ADMINISTRATIF

Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial) disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk Kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien.

Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan dalam mengisi informasi dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam kesehatan rawat inap yang disebut Ringkasan Masuk dan Keluar maupun pada lembar pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama Ringkasan Riwayat Klinik Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang:

• Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suarni/marga/ she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama sendiri. Artinya, semua nama di muka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
• Nomor rekam kesehatan / Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
• Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui).
• Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
• Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).
• Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi.
• Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/ gawat darurat.
• Nama rumáh sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota).
  
• Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan
  identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang
  terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.

Data administratif lainnya adalah data keuangan (financial) yang biasanya dikaitkan dengan asuransi. Beberapa sarana pelayanan kesehatan akut, bahkan ada yang mencantumkan biaya perawatan pasien pada lembar ringkasan masuk dan keluar (lembar pertama dalam rekam medis). Namun cara ini bukan menjadi suatu keharusan. Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang dapat dihubungkan dengan pasien (patient identifiable information) yang digunakan bagi kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan dan penggantian biaya pengobatan. Meskipun data administratif termasuk konfidensial namun data administratif tidak menjadi bagian resmi (legal) rekam kesehatan. Hal ini beda dengan data kilnis. Dengan demikian tidak perlu disertakan ke pengadilan bila ada kasus permintaan pengadilan (subpoena) dengan bukti rekaman medis (kecuali bila memang ada permintaan tersendiri). Contoh data administratif yaitu:

• Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi.
• Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan.
• Beberapa formulir pemberian izin (consent), seperti implied dan expressed consents
• Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan).
• Lembar pulang paksa.
• Sertifikat kelahiran atau kematian.
• Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dan tuntutan kehilangan atau kerusakan barang pribadi pasien.
• Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman.
• Kejadian tentang riwayat atau audit.
• Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien.
• Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien (menjaga mutu, manajemen utilisasi).
• Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik).
• Protokol klinis (clinical protocols), jalur klinis (clinical pathways), pedoman praktek dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines) yang tidak melekat dengan data pasien.

Subpoena adalah perintah untuk datang ke pengadilan pada waktu dan tempat yang ditetapkan untuk memberikan kesaksian tentang suatu hal.

Buku ini membahas dan memahami sejarah dari terminologi medis yang meliputi asal istilah medis, yang mana sebagian besar istilah medis berasal dari bahasa Yunani Kuno dan Latin. contohnya "ALOPECIA" yang berasal dari zaman ARISTOTELES (385-322 SM) istilah ini digunakan kepada serigala yang terkena infeksi kulit yang menyebabkan rontoknya bulu dan kebotakan, istilah tersebut masih digunakan sampai sekarang untuk menandakan kondisi "Botak".

Baca : Daftar Buku Rekam Medis

Dalam pembahasan topik ini akan disampaikan macam macam root, prefik dan surffiks yang disertai dengan arti bahasa indonesia sehingga dapat menjadi panduan bagi mahasiswa kesehatan ( Mahasiswa kedokteran, Perekam Medis dan kesehatan Masyarakat) serta petugas yang berkecimpung dalam bidang kesehatan dalam memahami unsur istilah medis.

BACA : Buku Pedoman Kredensial Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit

Telah terbit buku:

"Terminologi Medis (Pengenalan Istilah Medis)"

...(vi + 134 hlm)

Penyusun : Nuryati, MPH

Penerbit : Quantum Sinergis Media, 2011

ISBN : 978-602-98339-0-4

Harga : Rp 35.000,-

Sudah bisa didapatkan di toko-toko buku atau pesan melalui telp/sms ke 0818464494, melalui fb/ email ke: nur3yati@yahoo.com (ongkos kirim oleh pemesan)

Pengguna Rekam Medis / Kesehatan

Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.

Pengguna Primer Rekam Medis / Kesehatan Perorangan

1. Para pemberi pelayanan (Provider), yang termasuk dalam kelompok primer adalah pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.

Pengguna Rekam Medis

Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi wicara, terapi pernafasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, Podiatris (ahli mengobati kelainan kaki manusia dan khiropraktor (orang yang mengobati penyakit dengan mengurut tulang punggung). Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

2. Para konsumen, yang termasuk dalam kelompok sekunder adalah pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai kepentingan. Untuk  itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan lainnya). Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang berbagai negara di dunia sudah mulai mengeluarkan ketepatan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medisnya (dengan adanya Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), mulai 14 April 2003 warga negara AS dapat membaca rekam medisnya kecuali tentang analisis kejiwaan). Lebih lanjut mereka juga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam rekam medisnya dan menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya pelayanan yang dibebankan kepadanya.(Konsep HIPAA, 1998-AS).

Pengguna Sekunder Rekam Medis / Kesehatan

1. Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.

Baca : Fungsi Dan Kegunaan ICD

2. Pihak pengganti biaya perawatan, kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud adalah dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line (Bila perangkat lunak telah tersedia pada sistem rekam medis eletronik) (Electronik Signature). erdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada unit kerja MIK) akan menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin atau tindakan (Menggunakan kode tambahan yang tergabung dalam keluarga sistem klasifikasi ICD yaitu

(a) International Classification of Diseases for Oncology (ICDO) untuk sandar klasifikasi internasional onkologi, 
(b) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) untuk disabilitas dan disfungsi tubuh dan kesehatan, 
(c) Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan stomalogi, 
(d) Application of the International Classification of Diseases to Rheumatology and Orthopaedic (ICD-R&O), termasuk International Classification of Musculoskeletal Disorder (ICDMSD), 
(e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk tindakan/intervensi sebagai pengganti International Classification of Prosedures in Medicine (ICOPIM).

Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau standar klasifikasi international penyakit (morbiditas dan mortalitas) yang dibakukan pemerintah. Maupun menggunakan buku yang dikeluarkan profesi psikiatri di AS yaitu Diagnostic and Statical of Mental Disorders (DSM) untuk gannguan kejiwaan). Informasi kode ini diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak asuransi membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam medis pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum pulang perawatan.

3. Pengguna rekam medis sekunder lainnya adalah kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja. Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit pasien dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.

Poin Poin Tujuan Sekunder Rekam Medis / Kesehatan

1. Edukasi

• Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
• Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
• Bahan pengajaran

2. Peraturan (regulasi)

• Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
• Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
• Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
• Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
• Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3. Riset

• Mengembangkan produk baru
• Melaksanakan riset klinis
• Menilai teknologi
• Studi keluaran pasien
• Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
• Mengidentifikasi populasi yang berisiko
• mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data base)
• Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

4. Pengambilan Kebijakan

• Mengalokasikan sumber sumber
• Melaksanakan rencana startegis
• Memonitor kesehatan masyarakat

5. Industri

• Melaksanakan riset dan pengembangan
• Merencanakan strategi pemasaran

Poin Poin Tujuan Primer Rekam Medis / Kesehatan

1. Bagi Pasien

a. Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima

b. Bukti pelayanan

c. Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko

d. Mengetahui biaya pelayanan

2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan

a. Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)

b. Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja)

c. Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan

d. Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien

e. Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis

f. Mendokumentasi faktor risiko pasien

g. Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien

h. Menghasilkan rencana pelayanan

i. Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan

j. Sarana pengingat para klinis

k. Menunjang pelayanan pasien

l. Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

3. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien

a. Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya

b. Menganalisa kegawatan penyakit

c. Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko

d. Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan (utilisasi)

e. Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

4. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien

a. Alokasi sumber

b. Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan

c. Menilai beban kerja

d. mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja

5. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya

a. Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan

b. Menetapkan biaya yang harus dibayar

c. Mengajukan klaim asuransi

d. Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi

e. Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembiayaan (mis: Kompensasi pekerjaan)

f. Menangani pengeluaran

g. Melaporkan pengeluaran

h. Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)

Baca Juga : Tujuan Sekunder Rekam Medis

Tujuan Rekam Kesehatan

Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam kesehatan, salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonik "ALFERD" yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum (legal), finansial, riset, edukasi dan dokumentasi (Hatta,1985). Selanjutnya dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997. hlm. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan langsung degan pelayanan pasien (Primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (Sekunder).

Tujuan utama (Primer) Rekam Kesehatan terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaiyu untuk :

• Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
• Pelayanan Pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosa pasien. Rekam kesehatan juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga lain yang sama sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam kesehatan setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data / informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
• Manajemen Pelayanan, Rekam kesehatan yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
• Menunjang Pelayanan, Rekam Kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecendrungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
• Pembiayaan, Rekam Kesehatan yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien, Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.

Baca Juga : Tujuan Primer Rekam Medis

Tujuan Sekunder Rekam Kesehatan Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara antara pasien dan tenaga kesehatan.

EnryMazniDotCom - Sesuai dengan perkembangan ilmu rekam medis dan informasi kesehatan paradigma rekam medis sudah mulai berkembang menjadi Manajemen Informasi kesehatan / MIK. Setiap pelayanan kesehatan dalam hal ini pihak rumah sakit harus bisa memberikan informasi yang up to date bagi semua pihak yang memerlukan laporan rumah sakit.

Untuk itu, diperlukan suatu system di mana pembuatan laporan rumah sakit nantinya akan berkaitan dengan yang namanya statistik atau berkaitan dengan proses penghitungan data-data yang dihasilkan di unit pelayanan rumah sakit. Buku ini menguraikan tentang bagaimana proses pengumpulan data, pengolahan data, dan penyajian data statistik yang semuanya berasal dari dokumen rekam medis yang ada di rumah sakit, yang diolah dengan teknologi informasi menjadi suatu laporan rumah sakit yang mana laporan rumah sakit tadi menghasilkan suatu informasi yang dapat digunakan oleh pimpinan / manajer rumah sakit untuk pengambilan keputusan secara cepat, tepat dan akurat.

Baca Juga : Buku Referensi Rekam Medis

Buku ini berisi tentang Perkembangan Statistik, Hubungan Statistik Rumah Sakit dengan rekam medis, Statistik rumah sakit, sistem informasi pelaporan rumah sakit, sistem informasi rumah sakit, system pendukung keputusan, evaluasi pelayanan kesehatan di unit rekam medis, buku ini juga dilengkapi contoh – contoh soal, seperti perhitungan BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR, penyajian dengan grafik, serta pembuatan grafik Barber Johnson, Pembuatan laporan intern rumah sakit dan beberapa lampiran formulir RL1 sampai dengan RL6), untuk dinas kesehatan tingkat I ( Propinsi ), Dinas Kesehatan Tingkat II ( Kab / Kota ) dan Dirjen Yanmed ( Direktur Jendral Pelayanan Medis )

Buku Karangan lainnya Ery Rustiyanto

• Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
• Statistik Rumah Sakit untuk Pengambilan Keputusan
• Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang Terintegrasi

Dari waktu kewaktu ilmu pengetahuan dan teknologi terus berkembang begitu juga dengan konsep SIM ( Sistem Informasi Manajemen ) yang selama ini kita kenal hanya sebagai ilmu yang digunakan dalam pengelolaan informasi secara umum, tapi SIM juga sudah merambah didalam dunia kesehatan khususnya Rumah Sakit, seperti yang sudah kita kenal dengan istilah SIM RS ( Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit )

Buku ini mencakup materi tentang :

• Konsep Dasar Sistem Informasi Manajemen
• Peran Sistem Informasi Dalam Manajemen Rumah Sakit
• Sistem Informasi Manajemen yang Terintegrasi
• Sistem Informasi Billing System, meliputi : Sistem Informasi Registrasi, Poliklinik, Gawat Darurat, Laboratorium, Radiologi, Kamar Operasi, Rawat Inap, Rehabilitasi Medis
• Sistem Informasi farmasi (Gudang dan Apotek )
• Sistem Informasi Rekam Medis
• Sistem Informasi Kepegawaian
• Sistem Informasi Keuangan dan Akuntansi
• Sistem Informasi Summary Eksekutif
• Sistem Informasi Administrator
• Sistem Informasi Penunjang Gizi ( Gizi, Kamar Jenazah, Laundry, Pemasaran Rumah Sakit)
• Analisa dan Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit

Buku Karangan lainnya Ery Rustiyanto

• Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
• Statistik Rumah Sakit untuk Pengambilan Keputusan
• Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang Terintegrasi
  Untuk pemesanan buku bias langsung menghubungi penulis via email : om_ery[et]yahoo.co.id

To improve the quality of hospital care, a hospital leaders should consider the hospital information system, one of them by putting the power of medical record and health information in each and every part of the unit medical record, in the outpatient clinic, inpatient unit.

Indeed, at this time of the medical records are still rarely encountered in the hospital, although there was only one or two people, and even then only placed at the registration. It would be nice tetnaga utilization of medical record and health information is used in some or each section in each unit of service at the hospital.

The problems that exist in hospitals at present, among other less sustainable system of information generated by the hospital. This is due to one of them by the human resources section in particular inadequate information / health informatics. Therefore in order placement Advised to HR / must match the existing needs in the hospital. Indeed, at this time in the hospital, especially in the clinic and inpatient wards there are some hospitals that already use computerized, but there are still manual. But for those hospitals that have implemented systems or komputerias in inpatient wards are still operated or its user is a nurse or midwife, what result? The information generated is accurate and informative. Because the nurse or midwife's workload is too heavy and so much work to input data and measures less than the maximum

Insyaallah APIKES Bhakti Mulia Sukoharjo akan menyelenggarakan seminar bidang Rekam Medis.
Seminar "Rekam Medis yg Lengkap & Akurat sbg Dasar Penetapan Biaya Pelayanan Berbasis INA-DRG" ini akan digelar pada hari Sabtu,25 Sept 2010 (Sabtu) di gedung Istana Hapsari-Sukoharjo.
Keterangan lebih lanjut klik disini

KODING

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut :

Coding, Indexing Rekam Medis

1.Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

2.Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

3.Tenaga kesehatan lainnya

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10

INDEX

Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.

Jenis indeks biasa dibuat :

1. Indeks Pasien

Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah brobat di rumah sakit.

Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita.

2.Indeks Penyakit (Diagnosis) dan operasi

Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit

3.Indeks Dokter

Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan

INDEKS KEMATIAN

Informasi yang tetap dalam indeks kematian

1.Nama penderita
2.Nomor rekam medis
3.Jenis kelamin
4.Umur
5.Kematian : kurang dari sejam post operasi
6.Dokter yang merawat
7.Hari perawatan

8.Wilayah

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Suatu kegiatan yang dilakukan petugas untuk memasukkan/menyimpan kembali berkas rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap. Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :

1.Sentralisasi

Sentralisasi ini diartikan menyimpan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat

2.Desentralisasi

Dengan desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medik.

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan”. (Depkes RI,1997;7)

Menurut Depkes RI Dirjen Pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari beberapa aspek

Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan hukum.

Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.


Aspek Penelitian 
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

Aspek Dokumentasi 
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit.